“Somos una linda ensalada de frutas”: Conociendo la Medicina Generalista

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Por Agustín Barúa Caffarena[1]

«No hay política sanitaria sin política social, de la misma manera que no hay política social si la economía no es en beneficio de la mayoría.»

Ramón Carrillo

¿¿Generalista??

EnParaguay, la “medicina generalista” no existe.

Tras atravesar algo de ese mundo –el VIII Congreso de la provincia de Buenos Aires del 9 al 11 de mayo en Mar de Ajó, Argentina- quedan aprendizajes y preguntas: ¿Qué es? ¿De qué va?  ¿Qué sería lo significativo que la define?

Preguntando a quienes trabajan en ella desde sus diferentes lugares yexperiencias,así la relataron

Lo primario, lo esencial, ese enfoque que se hace cargo de lo primero.

El acercamiento a la comunidad, y hacer efectiva la estrategia de la Atención Primaria, y hacerla efectiva como cuidado primordial. Además de que es mi lugar en el mundo.

¿Qué te lleva a elegir la especialidad? Lo que tiene que ver con el contacto entre lo social y la medicina. Después cuando estás adentro, cambia: no tenías ni idea de lo que significaba, te frustrás: porque vos sos hegemónico, tenés poder, pero no podés darle trabajo a la gente, darle casa a la gente…

Encontré en la medicina general el trabajo concreto que no encontré en los partidos. Vengo del socialismo y sigo siendo socialista. Acá incidís en la vida, en la gente (…). Es un atado a la realidad, como dice mi amigo Adrián Alasino ‘A la medicina general, te llevan todos los colectivos’: si hablás de trabajo hablás de salud, si hablás de medio ambiente hablás de salud…

Tenemos unos tremendos hijos de puta generalistas que se quedan en el hospital haciendo consultorio y no miran a la gente.

Es la integralidad, el compromiso con la persona humana, con la integralidad, su contexto social, ambiental, comunitario. Debería llamarse ‘Movimiento del Equipo de Medicina General y Trabajadores de Salud (…)’.  Y en sus 35 años nunca aceptamos dinero de las industrias farmacéuticas.

Alain Badiou decía que es un cálculo de como intervenir, a partir de una etapa que abre la APS, de la necesidad de legitimarse de los estados (provincial, municipal). Por otro lado expresa la fuerza del amor que hay en nuestro pueblo,una fuerza de resistencia. Es como dar vuelta una trama y ver como las ideas de algunos maestros pueden potenciarse cuando encarna y se encuentra con las luchas de nuestra sociedad.

También a veces nosotros nos reímos un poco, tratamos de corrernos un poco de eso, pareciera que somos la vanguardia socialista de eso y lejos estamos, bajar un poco un cambio de no creérnosla un poco de lo “muy piola que somos” los generalistas porque se cae un poco en esa cagada.

Lo que somos es una linda ensalada de frutas, va de la mano de la heterogeneidad. La coherencia con lo que defendemos el sistema público de salud, generar accesibilidad, salud como derecho, la cuestión territorial.

Ante una medicina hegemónica que, al decir de Horacio Barri, resulta “una tecnicaturaporque no produce conocimientos sino reproduce los del mercado”, todas estas ideas nutren otra posibilidad.

“La salud o es un derecho o una mercancía: es lo que siempre está detrás”

El  título es un llamado deEduardo Espinoza, Viceministro de salud de El Salvador, para el cuestionamiento al modelo de la Cobertura Universal en Salud (CUS) que ocultaría una lógica de aseguramiento en salud.

Recordando la declaración de Alma Atá fue nombrado Halfdan Mahler, tisiólogo danés 3 veces director de la OMS, quien decía respecto a su lema[2]que “lo importante es Salud para todos, la APSes un medio, una herramienta. A la APS le fue mejor que a la salud para todos”.

David Sanders, fundador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Western Cape, (Sudáfrica),señaló que en la década del ’80 la Fundación Rockefeller hizo énfasis en las tecnologías rentables y olvidó la dimensión social y ambiental, sustituyendo la APS “integral” por una “selectiva”.

Esto habría sido operativizado por UNICEF, y lo ejemplificó comparando en la imagen abajo que el abordaje que hacia esta organización sobre los cuadros diarreicos era reducido a los círculos en rojo (APS selectiva), quedando todo el resto desechado (APS integral).

Mario Rovere, gran referente sanitario, hablando de un ejemplo de esta salud selectiva, decía que oyó decir a un inglés en Bolivia “El gran éxito de UNICEF es haber logrado mejorar los indicadores de salud sin cambiar la distribución del ingreso”.

Uno de sus sostenes sería el filantrocapitalismo; contaban que Bill Gates ya tiene oficina en la OMS[3]: “En Ghana tienen drones que llevan vacunas y sangre cientos de kilómetros y lo presentan como EL avance… se viene la APS Windows”.

También analizaba porque habría una posición más sensible en la OPS[4] comparándola con la OMS, y lo explicaba porque la primera tuvo 10 ministros de salud progresistas que detuvieron en su momento el avance de la CUS.

Hubieron fuertes críticas[5] a la “Declaración de Astaná sobre Atención Primaria de Salud: De Alma-Ata a la Cobertura Universal de Salud y los Objetivos de Desarrollo Sostenible” (Kazajistán, 2018)[6].

Para contrastarhablan de una APS integral que se diferencia de la Cobertura Universal de Salud (CUS) en que en esta última:

. Se deja de lado la participación comunitaria y la intersectorialidad en salud.

. La APS resulta sólo una herramienta pero ya no el andamiaje de la salud para todos. Plantean que debería ser al revés: que la CUS sea un medio para la APS y no al revés.

. Aunque reconoce que la inequidad persiste, no PORQUE persiste (y sigue aumentando).

. No mencionalos determinantes estructuralescomo las corporaciones transnacionales, guerras, cambio climático, etc.

. Se pregunta si el sector privado se hará cargo de resolver los determinantes comerciales de la salud. Un ejemplo del carácter comercial de los sectores privados, menciona Sanders, es que en los sistemas privados hay muchas más cesáreas en privado que en los públicos.

.O si cómo gestionará los conflictos de intereses.

. Transfiere fondos del sector público al privado sin cuidar los derechos.

“Somos todos tierra que anda”

Citando a Atahualpa Yupanqui, comenzó la muy esperada intervención de la antropólogaRita Segato, interpelandode entrada sobre que en el congreso falta hablar de racismo

estuvo muy linda la mesa inicial pero yo me he vuelto muy sensible con relación a la raza y la raza no fue nombrada, todos eran italianos en esta mesa (…). Somos todos no blancos pero acá en nuestro país, todos o casi todos jugamos en el equipo de los blancosy eso hay que poder verlo, introducirlo en el discurso y cambiarlo”.

Compartió “algunas de sus perplejidades de su vida como antropóloga que surgen del campo médico”.Cuenta de una de sus primeras sorpresas cuando hacía su tesis doctoral en los años ’70 en Recife (Brasil), Judith, una enfermera afrodescendiente que conocía tuvo una separación de pareja con una gran depresión posterior siendo luego fue internada; al ser enfermera del hospital  le ponen un psiquiatra que la veía 3 veces por semana. En una visita se le ocurrió a Rita preguntarle “¿Le contás al psiquiatra porque estás así?”. “¡Ahh noo! ¡De ninguna manera!” fue su respuesta.

Segato reflexionaba que a partir de eso empezó a pensar que es un médico: el médico (así como el maestro) es un representante del estado. Para la mayor parte de la gente de Brasil, especialmente para la gente racializada el estado, dice, es el enemigo“Para esta gente nunca acabó lo colonial: el estado siempre acabó traicionándolos”. Por ello, esta persona

entreabre la puerta, saca la mano, cuando pasa un recurso, una oferta de recursos o derechos o de derechos como recursos, saca la mano, por ejemplo algo de salud, saca la mano, captura eso que pasa por su puerta, lo mete adentro y cierra la puerta rápidamente y vuelve a su mundo de interlocución con los suyos muy secreta y difícil de acceder: el médico no puede acceder a como la gente piensa.

 

Menciona que hay un trabajo en Brasil que comparapor un lado si cuantos minutos toma en el sistema público la consulta de una persona leída como blanca, y por otro cuantos la de una persona no blanca. También plantea que a las mujeres blancas reciben muchísimo más analgésicos y anestésicos que las no blancas. Desde el público alguien agrega “acá es común que se diga que ‘las bolivianas es como que escupen a sus hijos’”.

Dice que su es definición de raza es “la naturalización de los vencidos, la atribución de una biología naturala sus cuerpos”. Señala que la inmovilidad de los negros en las favelas es la ausencia de capital racial de esos cuerpos vencidos en la colonia.

Cuando la consultan sobre el rol del estado para los cambios que se pretenden, expresa que sobre el estado hay que ser realistas y que el camino es anfibio “con un pie afuera, y un pie adentro”. Señala que el estado no puede cuidar a las personas, que “la única relación que cuida (en el mejor de los casos) es individuo – estado”

(…) o si no, nos transformamos en el estado sueco donde más del 50% de la gente vive sola. No valora lo comunal, lo vincular, lo intersubjetivo. Esa soledad crea muchísimos problemas (suicidio, drogas, enfermedades crónicas…).

Habla que la ‘vida ciudadana’ es una quimera que nos enseñan los jueces, que esta ciudadanía no existe pues

nuestras repúblicas son mal fundadas (…), la evidencia diaria del error de fundación de nuestras repúblicas es que el estado siempre acaba por traicionarnos, no solamente en nuestro país sino en toda América Latina.

Cuestiona la colonialidad del poder y el saber (Aníbal Quijano), entre ellas la colonialidad de la propia medicina desde donde pensamos y nos pensamos

Con mis vecinos todos los días nos vemos, nos olemos. Allá se dan cuenta que murió alguien a los 7 días por el mal olor. Nos enseñaron que lo nuestro es malo, y tenemos que ponerlo en valor: en nuestro mundo hay comunidades, hay vecinos.

Habla  también de lo suicida. Cuenta que el concepto en los pueblos amazónicos no es tanto el del mundo andino del buen vivir (sumak kawsay) sino el de la “vida plena”. Y cuando no la sienten así, prefieren pasar a otro lugar a otra vida que no es nuestra mirada lineal donde la muerte es el fin de todo, el suicidio es el pasaje a otro lugar, a un lugar vecino. Cierra  señalando que la pregunta sería ¿Qué es la muerte?

Ofrece un punto para pensar la fascinación de la biomedicina con la “tecnología de punta”

Antes de la colonia lo que validaba un invento era lo sagrado pero que con el descubrimiento [de América], la legitimidad viene del futuro, esa validación por lo nuevo es una característica de la modernidad: el futurismo.

La misma modernidad, nos recalcó,“inventa algo terrible con lo que ustedes trabajan: la normalidad. Y el efecto es terrible porque todo lo diferente pasa a ser anomalía”. Redunda en esto diciendo como la antropología racionaliza la diferencia puesto que desde ella “no podemoscontar lo sobrenatural: no entra en nuestros libros. Para el occidente blanco, la diferencia es el problema”.

¿Cómo conocemos al otro?

Martín Pelegrín, joven médico generalista lanzó esta pregunta.Y es que, señaló, que si bien todo encuentro es intercultural, hay ciertas culturas que tienen una subordinación sistemática donde no hay un dialogo, un respeto.

Remarcó que de muchas formas se puede inexistir a una cultura, que una forma es considerarla “atrasada”.

Cuestionó que la salud no se define a priori“yo no puedo llegar a una comunidad y decir que ‘es el completo estado de bienestar físico y psíquico’”, que hay que conocer que entiende por salud cada comunidad y ejemplifica relatando que para los agentes sanitarios wichí con quienes trabaja, tras la pregunta de si como se dice salud se quedaron pensando como que no había una palabra hasta que al rato uno dijo “hay una que se le parece que significa bienestar de todos los seres de la vida”.

Seguido de esto, el principal referente del generalismo argentino Julio Monsalvoreivindicaba la importancia del paradigma biocéntrico a través de lo que una mujer le dijo “Esa plantita la hizo Dios igual que a mí. Tengo que saludarla, pedirle sus hojas, contarle para que se las sacó, agradecerle”.

Esto lo contrastó con el paradigma antropocéntrico, dominante en nuestra civilización, citando a Francis Bacon(1561 – 1626), creador del método científico, quien decía que con el podremos “dominar la naturaleza,sacarle sus secretos y hacerla nuestra esclava”.

“Tengo un chiquito, mirámelo un poquito”

Forever Always (Octavio Ocampo)

La psiquiatra AndreaPellegrini cuenta que es frecuente que profesionales se acerquen así, pidiendo un diagnóstico, reduciéndolo a un hecho de pasillo, como se piden dos empanadas en una barra de bar.

Esto se ve también al pensar que “el consumo de drogas es algo que sólo la persona tiene que resolver: nada más alejado de eso” cuestiona, reivindicando una perspectiva contextualizada, relacional y procesual desde la que –por ejemplo- una estrategia no la debierapensar solo el equipo de salud sino que es una co-construcción con la familia, con la gente.

El debate de las lógicas manicomiales discriminantes y represivas se vería también en que al solicitar un psiquiatra el apoyo de un maestro comunitario para trabajar domiciliariamente, el formulario a completar tiene un solo ítem diferente: precisar si la persona “es peligrosa parasí o para terceros”. Una vez más el nudo que valida el manicomio, la equivalencia entre locura y peligrosidad, permanece.

Una enfermera cuenta que no supo qué hacer cuando le preguntóa su hija adolescente si para que usa tanto su celular, y ella le respondió: “para no pensar”. Segato comentará que quizás lo que quiso decir era que no quería pensar lo que la mama quería que piense, y sugirióque “abramos los oídos para pensar lo que ella quiere pensar”.

24 dedos en V

Un médico generalista, ante la preocupación de que no se ocupan siquiera todas las plazas para residencias de medicina general, decía que se explica porque todos los lugares de decisión siguen siendo flexnerianos (basarse en el conocimiento de las ciencias biomédicas,el privilegiar la educación en laboratorios y en la experiencia clínica, los aspectos de la atención médica individual, la ‘departamentalización’ del conocimiento y la especialización de la práctica médica), el modelo clásico de la educación médica.

En un momento Mabel Careaga, hija de Esther Ballestrino de Careaga fundadora de las Madres de la Plaza de Mayo paraguaya y desaparecida, apuntaba que el gobierno de [Carlos] Menem “terminó como terminan todos los neoliberalismos: haciendo estallar la sociedad”.

En otro, me quedo observando como cantan el himno argentino: las voces, sus tonos, su respirar. Veo que unas 12 manos se levantan con dedos en V, la persona de a lado me explica “es el peronismo, hoy el kirchnerismo”. Mi vecina del otro asiento la oye y aclara “hay más manos pero tienen miedo”.

Entre estas y otras tensiones y complejidades dela Argentina de hoy, el generalismo sigue, aprendiendo y enseñando.

[1]Psiquiatra de Atención Primaria de Salud. Antropólogo social. Psicodramatista. Integrante del Colectivo Noimbai, de ALAMES Paraguay y de la Sociedad Paraguaya de Psiquiatría. Investigador y docente de la Universidad Nacional de Pilar.

[2]“Salud para todos en el año 2000”.

[3]Organización Mundial de la Salud.

[4]Organización Panamericana de la Salud.

[5] Movimiento por la Salud de los Pueblos. Declaración Alternativa  de Astaná sobre Atención Primaria de Salud. Ver http://www.mareablanca.cat/declaracion-alternativa-de-astana-sobre-atencion-primaria-de-salud/

[6]Ver https://www.paho.org/arg/index.php?option=com_docman&view=download&alias=323-declaracion-astana-2018-version-preliminar&category_slug=desarrollo-de-politicas-sistemas-y-servicios&Itemid=624

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